Couinaud的肝脏解剖分段
a.Couinaud的肝区
1954年,Couinaud依据肝模型标本的详细研究把肝分为左外叶(left lateral sector)、左內叶(left paramedian sector)、右前叶(right paramedian sector)、右后叶(right lateral sector)和尾状叶(dorsal sector)(图1)。就是把肝依主门脉裂分为右肝(right liver)与左肝(left liver)。然后将右肝依右门脉裂分为右前叶与右后叶,左肝依左门脉裂(left portal fissure)分为左外叶与左內叶。进而将肝分为Ⅰ~Ⅷ段(图2)。Ⅰ段相当于尾状叶(dorsal liver),Ⅱ段相当于左外叶,Ⅲ段相当于左內叶的左侧部分,接受从圆韧带(round ligament)即门静脉脐部向左方发出的门静脉分支的回流,Ⅳ段相当于左內叶的右侧部分,接受从脐窝向右侧分出的门静脉回流。右前叶与右后叶依主门脉弓(main portal arch)(图3)头侧或尾侧分为上区与下区,各分区为Ⅴ段、Ⅷ段、Ⅵ段与Ⅶ段。随着日本肝外科的快速发展,特别是在临床上存在合并肝硬化且切除范围受限的多数肝细胞癌的前提下,Couinaud的分段在日本被广泛采用。
图1 Couinaud的肝叶
右肝依右门脉裂分为右前叶与右后叶,左肝依左门脉裂分为左外叶与左內叶。
b.Couinaud的肝区与门静脉的支配
Couinaud的左外叶、左內叶、右前叶和右后叶等4个叶都是沿着门静脉分段的。即右门静脉分为右前静脉(right paramedian vein,RPMV)与右后静脉(right lateral vein,RLV),分别回流到各自的叶。左门静脉先分出左外静脉(left lateral vein),然后变为沿着脐窝走行的左内静脉(left paramedian vein)(图2)。
肝上面观 肝下面观
图2 Couinaud的段
将肝分为Ⅰ~Ⅷ段。Ⅰ段相当于尾状叶,Ⅱ段相当于左外叶,Ⅲ段相当于左內叶的左侧部分,接受从肝圆韧带即门静脉脐部向左方分出的门静脉分支的回流,Ⅳ段相当于左內叶的右侧部分,由脐窝向右方分出的门静脉回流。右前叶与右后叶依主门脉弓(图3)头侧或尾侧分为上区与下区,各分为Ⅴ段、Ⅷ段、Ⅵ段与Ⅶ段。前区分支为P5与P8,后区分支即右后静脉为P6与P7。
左内静脉从门静脉脐部向左分出P3,向右分出P4,所以其沿着门静脉分段。然后在Couinaud的图中,右侧前区支分为P5与P8,后区支(右后静脉)分为P6与P7。实际在本处依主门脉弓(图3),从头侧或尾侧,分为S5与S8及S6与S7,所以Couinaud的肝右叶并未沿着门静脉分段。
图3 Couinaud的主动脉弓
其他分段法:
一、Hjortsjo分段法
1951年瑞典学者Hjortsjo通过对肝脏管道铸型腐蚀标本和胆道造影结果的观察, 将肝脏以主裂为界分为左、右两半肝。左半肝以附裂为界(相当于镰状韧带与左矢状裂)分为中部分、外侧部分, 外侧部分又以段间裂(平行于右段间裂)分为背外侧段与腹外侧段,右肝以背段裂和腹段裂分为背尾侧段、中段、腹头侧段。
二、Healey分段法
1953年美国学者Healey等进一步观察研究肝脏局部解剖与肝动脉、胆管系统, 提出了以 Rex-Cantlie线将肝脏分为左、右两叶; 以右段间裂将右叶分为前、后两段, 以左段间裂将左叶分为中段、外侧段, 尾状叶作为一个独立的部分单独称为一个叶。左、右叶的4个段中, 每个肝段根据其胆管引流情况又各自分为上、下两区, 尾状叶根据其胆管引流情况被应该被划分为3个部分, 分别是尾状突、左尾状叶部分、右尾状叶部分。
三、Bismuth分段法
1982年法国学者Bismuth结合Goldsmith和Woodburne分段法与Couinaud 分段法,他根据三条肝主静脉所形成的平面和通过左右门静脉的一水平平面, 将肝脏分为左、右半肝, 右半肝分为前内、后外两个扇区, 每个扇区分成为上下两个段(这与Goldsmith和 Woodburne分段法相同, 而且适合超声和CT等放射学分段)。左半肝分为左前、左后两个扇区(这与Couinaud门静脉分段法分法相同, 是体外肝脏平面分段法),并且将Ⅳ段分为Ⅳa段和Ⅳb段两个亚段.
四、高崎健 (Takasaki K)分段法
1986年日本学者Takasaki从临床手术的角度, 根据肝脏血供来源于Glisson系统的三个二级分支, 每个二级分支供应一个肝段, 同时加上一个直接接受一级分支营养的尾状叶, 然后又将各肝段按三级分支分成6-8个单元(即锥状单元),提出了将肝脏分为肝左段(CouinaudS2、3、4)、肝中段 (CouinaudS5、8)、肝右段(Couinaud S6、7)三段和一个尾状叶(Couinaud S1、9)的Takasaki K 分段法。
五、竜崇正 (Akihiro Cho)分段法
1999年日本学者竜崇正(Cho A)等以门静脉走形、肝静脉回流为基础, 结合影像学、胚胎学提出将肝脏分为左肝的外上段、外下段和内侧段,右肝分为前腹段、前背段、后段, 尾状叶看成一段, 共 7段的分段法,并且提出了一个新的概念—隐藏在肝里的第3扇门: 前裂, 在这个前裂内走行着一支前裂静脉. 并在其论著中指出门静脉是左、右对称的, 后段对应Couinaud S2, 前背段对应Couinaud S3, 前腹段对应Couinaud S4, 门静脉右前主干对应左门静脉脐部。肝静脉也是对称的, 以肝中静脉为中轴, 肝右静脉相对肝左静脉, 脐裂静脉相对前裂静脉。
肝脏分段的最初研究基于尸体解剖的离体肝脏标本进行,通过对肝脏标本进行灌注来观察肝内管道系统的走形情况,从而进行肝脏分段的研究。肝脏解剖学虽然有多种分段方法, 目前普遍使用的是Couinaud门静脉分段法。但由于当年血管灌注解剖技术水平和解剖尸体例数所限,每一种分段法不可避免存在局限性, 并存有不同的争议。比如,对于被广泛应用的Couinaud分段法,真实的解剖结构与理论上的肝段分界有一定的差异,且更为复杂;这一点在通过数字医学研究获得的活体肝脏血管三维影像大数据量的分析统计结果面前显得尤为明显。又比如, 基于临床手术的研究而提出的Takasaki分段法,在临床实践中起到了十分积极的作用, 然而该分段法分段时只到达门静脉的二级结构,而不能满足精准肝脏外科的需要。