Fig5 Takasaki’s concept of liver segmentation[2] April, 11, 2017

1954年，法国著名人体解剖学家Coinaud C，在Horst、Healey、Schroon等人对肝脏研究的基础上，通过对尸体肝脏的研究提出了以Glisson系统的分布为基础、肝静脉为分段界限的肝脏分段方法（Fig1）。其后随着人类对肝脏的进一步认识，几经完善（Fig2，3），逐渐形成现代肝脏外科的解剖基础——Couinaud肝脏分段。
Couinaud肝脏分段以3 支肝静脉作垂直平面形成纵行主裂（正中裂、左叶间裂及右叶间裂），以由门静脉、肝固有动脉、胆管系统组成的Glisson系统在肝内的走形, 主要是以门静脉的走形为主将肝脏分为2 个半肝、4 个区、8个肝段（Fig4）。肝脏各段均有Glisson 系统的1 个分支供血并引流胆汁，位于各段之间的肝静脉引流相邻肝段的回流血液。由于尾状叶的特殊性，最初Couinaud将其定义为单独的Ⅰ段，随着对尾状叶认识的不断深入，1989年Couinaud又将其称其为背扇区。1994年又将背扇区分为Ⅰ、Ⅸ两个段。所以，Couinaud肝脏分段会在不同文献出现8个段或者9个段。这一肝段划分法为肝脏临床影像学诊断、解剖性肝切除提供了重要解剖学基础，于肝脏外科的发展有划时代的意义。
随着对肝脏解剖生理研究的深入，发现Couinaud肝脏分段不完全符合肝内管道的实际分布，通过单一平面来确定门静脉之间的分界过于简单化。因此Cho将门静脉右前支分为腹侧段和背侧段，并提出将右半肝分为腹侧段、背侧段和后段3 个亚段的新观点。此种亚段划分法有利于肝外科向新的更安全的方向发展。Takasaki指出肝脏血供来源于Glisson 系统的3 个二级分支，每个二级分支供应1个肝段，并将肝脏分为3个主要部分：左段、中段、右段，各占肝脏体积的30%，还有一直接受一级分支营养的额外部分，称为尾状叶，占10%（Fig5）。尽管出现了各种新的肝脏分段观点，但以Glisson 系统分支供血并引流胆汁，以肝静脉为段间界限并引流相邻肝段血液的Couinaud 肝段划分法仍然是现代肝脏分段研究的解剖学基础。上述各种分段方法均未突破这一分段原则，实质上是对Couinaud 肝段划分法的修正和补充。
肝脏功能性解剖分段是肝脏外科的理想分段方法。根据肝内门静脉系统血流分布来划分肝段体积能够反映实际肝段的大小和体积，可实现功能性分段，避免Couinaud 肝脏分段带来的不确定的因素。但上述分段方法在实际操作中非常困难。有学者提出联合应用术中超声以及Pringle 法等血管阻断技术，虽然可以实现解剖性肝段切除，但该技术对肝脏解剖及术中超声技术要求极高，在合并肝硬化或部分肝萎缩时还存在解剖标志难以辨识的缺点。
三维（3D）影像技术能对肝脏实质、门静脉系统、肝动脉系统、胆道系统、肝静脉系统、以及病变分别进行三维构建，形成透明化、可视化、可任意组合的三维数字模型，进而模拟肝脏血管供应情况，对肝脏进行功能性解剖分段（Fig6）。青岛大学附属医院董蒨教授带领的数字医学团队与海信医疗合作，研发了海信计算机辅助手术系统（海信CAS）、海信外科智能显示系统（海信SID）等系列产品，能实现新生儿、儿童、成人各个年龄段患者肝脏的3D构建、肝脏分段，还可进行模拟肝切除、术前手术规划等，为术前的肝功能评估和手术方案的设计提供确切的依据，使肝段划分的个体化、肝切除的精准化成为可能。同时，董蒨教授联合百度医疗、海信医疗，集合不同年龄段、不同疾病、疾病的不同阶段的3D构建数字肝脏模型建设“人类数字肝脏数据库合作平台”，实现人类肝脏数据的全球共享，有效摒弃肝脏解剖稀有变异、肝脏罕见病种无法统计、或临床资料残缺、随访失败等不确定因素，为进一步改进Couinaud 肝脏分段供直观、充足、有效的临床数字化资料，为突破Couinaud 肝脏分段原则、实现真正的功能性解剖分段提供研究平台。
综述：张刚，图片：朱呈瞻、吴莹