肝低分化癌伴大片坏死-CH-001-LT-000347

: 一般情况：CH-001-LT-000347,63岁男性，身高174cm，体重85kg，
主诉：发现肝占位性病变4天。
现病史：患者4天前于青岛市传染病医院行消化系统超声示：肝硬化，右肝低回声结节，右肝前强回声结节，建议超声造影检查，后行超声造影检查考虑肝Ca，行AFP示74.5ng/ml，无发热、畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹胀、腹痛、腹泻，无全身乏力，无食欲不振，无呕血、黑便，考虑为“肝占位性病变”，未予特殊处理。
查体：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。无腹壁静脉曲张。腹肌无压痛，无反跳痛。Murphy征阴性。未触及肝、脾、肾及其他肿块。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间。肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。异常。

整理：崔楷悦，吴萤 3D：周显军，朱呈瞻

辅助检查： 下腹部增强CT示：肝右叶恶性肿瘤可能性大；肝内多发小囊肿；肝硬化，食管胃底静脉曲张可能性大；脾脏囊肿可能性大。

实验室检查：
血常规：WBC 4.93*10~9/L NEU 2.89*10~9/L RBC 4.33*10~12/L HB 128g/L PLT 91*10~9/L
生化全套：ALT 13.00U/L AST 14.00U/L TP 62.08g/L ALB39.57g/L GGT 20.00U/L BIL-T 11.60umol/L BIL-D 5.30umol/L BUN 7.42mmol/L CREA 83.00umol/L T-CHO 4.18mmol/L Trig 0.74mmol/L
肿瘤标志物：AFP69.10ng/mL CEA2.59ng/mL CA19-916.74ng/mL
肝炎全套: HAV-IgM 0.10S/CO HBcIgM 0.020S/CO HCV-cAg 0.08S/CO HEV-IgM 0.03S/CO HBeAg 0.329S/CO Anti-HBe 0.01S/CO Anti-HBc 9.54S/CO
C反应蛋白：CRP 0.98mg/l

诊疗过程：
CT结果输入海信CAS系统后行3D重建及手术规划后，于2016-7-1全麻下行“肝癌肝部分切除术+肝中静脉修补术”手术治疗：

术前三维重建及手术方案设计：
将0.625mm双源薄层CT资料的静脉期和动脉期Dicom格式文件导入海信CAS系统。
通过调节窗宽窗位调整CT序号，对肿瘤，肝实质，胆囊，下腔静脉，肿瘤，肝动脉、门静脉及肝静脉等进行三维重建；系统自动计算肿瘤体积和肝脏体积。
模拟手术操作，自动计算切除肿瘤体积。肝脏体积为1536ml，肿瘤体积为41.77ml,肿瘤体积为肝脏体积2.7%，通过比60-70岁正常肝脏体积为1262.7±284.31ml,通过术前模拟手术，精准判断切除后剩余肝脏体积能耐受，避免肝衰竭发生。

术前手术方案的规划。

手术步骤：
麻醉成功后，病人平卧位，常规碘伏消毒手术区皮肤，铺无菌巾、单。取右肋缘下切口，分层入腹，纱布垫护皮。
探查见：肝脏呈小结节性肝硬化，肝脏体积缩小，肝左外叶较小。肝周围少量腹水。右肝前叶Ⅷ段交界处，可触及直径5cm不规则肿块，侵及肝被膜，呈灰白色。考虑肝脏较小，硬化明显，决定行肝部分切除术。断肝圆韧带，镰状韧带至第二肝门，断肝右三角韧带，冠状韧带，肝结肠韧带，游离右半肝。沿肿瘤边缘约1cm，依次钳夹、切断、结扎肝断面各结构，切除肿瘤及部分肝组织。肿瘤侵犯肝中静脉，切除后肝中静脉5-0prolene线仔细缝合。肝断面渗血处分别缝扎止血，填塞止血敷料后，将创面对拢缝合。温蒸馏水1000ml冲洗腹腔，止血，于肝断面旁放置引流管1根于右侧腹穿孔引出。清点纱布器械无误，分层缝合腹壁切口。术后血压120/68mmHg，术中出血约300ml，输RBC3u ，输血浆400ml。术后返PACU。
手术顺利，麻醉满意，解剖标本，部分肝呈纤维化，内有灰白色质韧结节，送病理检查。病理检查结果：肝（VIII段）低分化癌伴大片坏死。手术时手术者可开启Hisense CAS系统手势控制功能，对肿瘤的解剖结构进行实时、全方观察、评估，起到术中导航作用。

术后病理:
术后病理提示1、肝（VIII段）低分化癌伴大片坏死，结合镜下形态及免疫组化结果，考虑为低分化肝内胆管细胞癌（范围4*4*3cm），侵达局部肝被膜，未累及肝断端；未见确切间质脉管内癌栓及神经侵犯；2、慢性肝炎，G2S4；3、结节性肝硬化（小结节型）。术后给予抗炎、补液、止血等对症支持治疗，患者恢复良好，伤口无渗血渗液，无红肿疼痛，于2016-7-12出院。

随访情况：
随访2月复查CT，肝术后所见，请结合临床；肝硬化，脾大，门静脉高压（食管胃底静脉曲张、侧枝循环开放）；右侧肾上腺结节，转移瘤？请结合临床。
肝切除术后肝脏体积1周：1周：□ml 1月：□ml 3月:□ml 6月：□ml 1年：□ml

术前CT检查：动脉期

静脉期

平衡期

术前三维重建：重建图片

重建视频